■ 개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제11호서식] |
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위 임 장 |
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위임받는 자 |
성명 |
전 화 번 호 |
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생년월일 |
정보주체와의 관계 |
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주소 |
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위임자 |
성명 |
전화번호 |
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생년월일 |
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주소 |
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「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (□ 열람(발급), □ 정정·삭제, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다. |
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년 월 일 |
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위임자 |
(서명 또는 인) |
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인제대학교 학생복지처 학생서비스센터 |
귀하 |
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※ 1. 위임자의 신분증 사본, 위임받는 사람의 신분증을 제시하여야 합니다. * 신분증 : 학생증, 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 2. 서명은 작성자의 인장 또는 자필로 성명을 기재하여야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위‧변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. |
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